Heeft u een vraag?
Maar wij gaat u direct helpen.
Wanneer u onderstaand formulier zo compleet mogelijk invult, kunt u onderaan drukken op '\verzenden'
Wij krijgen het formulier dan direct binnen en gaan er gelijk mee aan de slag.
Ondergetekende verklaart: vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben verstrekt en beantwoord en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen; dit formulier en de eventueel nog te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering; en van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.